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# Assurance-maladie obligatoire

Toute personne domiciliée en Suisse doit en principe s’affilier à l’assurance obligatoire des soins dans les trois mois suivant sa prise de domicile ou sa naissance. Chaque membre de la famille est assuré séparément et choisit librement parmi les assureurs autorisés. Une affiliation dans le délai produit ses effets dès la naissance ou la prise de domicile; une affiliation tardive peut entraîner une période non couverte et un supplément de prime. Les prestations légales sont les mêmes auprès de tous les assureurs, mais les primes, les modèles d’assurance et le service peuvent différer.

## Personnes soumises à l’obligation de s’assurer

Toute personne domiciliée en Suisse doit en principe s’assurer pour les soins en cas de maladie dans les trois mois suivant sa prise de domicile ou sa naissance. L’assurance n’est pas conclue globalement pour une famille: chaque adulte et chaque enfant est assuré séparément. Les cantons contrôlent le respect de cette obligation et affilient d’office les personnes qui ne l’ont pas fait à temps.

Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions et étendre l’obligation à certaines personnes non domiciliées en Suisse. Les situations internationales, notamment celles des travailleurs frontaliers ou détachés, des étudiants, des rentiers et des personnes domiciliées dans un État de l’UE ou de l’AELE ou au Royaume-Uni, obéissent aussi aux règles de coordination applicables. Une exemption ne doit donc pas être présumée: elle doit être demandée à l’autorité cantonale compétente lorsqu’elle est prévue. Un séjour à l’étranger sans abandon du domicile suisse ne met pas automatiquement fin à l’obligation.

L’obligation est suspendue pendant un assujettissement à l’assurance militaire de plus de 60 jours consécutifs. La suspension déploie ses effets dès le premier jour de cet assujettissement. L’exonération des primes commence aussi à cette date si l’assureur a été informé au moins huit semaines à l’avance; en cas d’annonce tardive, elle intervient au terme envisageable suivant, mais au plus tard huit semaines après l’annonce.

## Début de la couverture et affiliation tardive

Lorsque l’affiliation intervient dans le délai de trois mois, la couverture commence rétroactivement à la naissance ou à la prise de domicile. Les primes sont alors dues dès cette date et les frais assurés survenus durant cette période relèvent en principe de la couverture. En cas d’affiliation tardive, l’assurance ne produit ses effets qu’à compter de l’affiliation. Si le retard n’est pas excusable, un supplément de prime limité dans le temps est dû; les soins reçus durant la période non couverte restent en principe à la charge de la personne concernée. Pour un enfant affilié tardivement, les parents doivent le supplément lorsqu’ils sont responsables du retard.

## Choix de l’assureur et admission

La personne tenue de s’assurer choisit librement parmi les assureurs autorisés. Dans leur rayon d’activité, ceux-ci doivent admettre toute personne soumise à l’obligation, sans réserve et indépendamment de son âge ou de son état de santé. L’étendue des prestations imposées par la loi est identique chez tous les assureurs. Les différences portent notamment sur les primes, les modèles proposés, les canaux de contact et le traitement administratif.

## Prestations couvertes

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les prestations définies par la loi en cas de maladie et de maternité. Sont notamment visés les examens et traitements fournis par des prestataires admis, les analyses, médicaments, moyens et appareils prescrits, les mesures de réadaptation, le séjour dans la division commune d’un hôpital admis ainsi que des contributions aux transports médicalement nécessaires et aux frais de sauvetage.

La couverture des accidents par l’assurance-maladie intervient dans la mesure où aucune assurance-accidents ne prend les coûts en charge. Lorsque la personne est entièrement couverte à titre obligatoire contre les accidents en vertu de la LAA, elle peut demander à son assureur-maladie de suspendre cette couverture en apportant la preuve correspondante. Si la couverture LAA cesse totalement ou partiellement, la couverture des accidents par l’assurance-maladie reprend.

Les soins dentaires ne sont remboursés que dans les cas étroitement délimités par la loi: maladie grave et non évitable du système de la mastication, autre maladie grave ou ses séquelles, traitement nécessaire d’une maladie grave, ou accident non couvert par une autre assurance. Toutes les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques; ces critères sont réexaminés périodiquement.

## Choix des prestataires et modèles d’assurance

Dans le modèle ordinaire, le choix s’exerce en principe parmi les prestataires admis et aptes à traiter la maladie, sous réserve des tarifs, listes hospitalières et autres limites légales. Dans un modèle avec choix limité, par exemple médecin de famille, HMO ou télémédecine, l’assuré s’engage à suivre le parcours de soins convenu. Une consultation en dehors de ce parcours sans motif admis peut avoir des conséquences sur le remboursement.

## Primes, participation aux coûts et réduction des primes

L’assurance obligatoire des soins est financée par les primes, la participation légale aux coûts et des contributions publiques. La prime dépend notamment de l’assureur, de la région de primes, de la classe d’âge, du modèle et de la franchise choisis; elle n’est pas calculée selon l’état de santé individuel. La franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier feront l’objet d’une fiche distincte.

Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils fixent, dans les limites du droit fédéral, les conditions, le calcul et la procédure. Selon le canton, l’examen est automatique ou nécessite une demande; les délais et documents exigés par l’autorité cantonale doivent être respectés.

## Changement d’assureur

Selon la règle ordinaire, l’assuré peut changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile moyennant un préavis de trois mois. Lors de la communication d’une nouvelle prime, il peut résilier pour la fin du mois précédant l’entrée en vigueur de cette prime, avec un préavis d’un mois. Les modèles particuliers et les franchises à option peuvent limiter certaines possibilités de changement.

L’ancienne affiliation ne prend fin que lorsque le nouvel assureur confirme une protection sans interruption. L’assureur de base ne peut pas imposer la résiliation d’une assurance complémentaire lors du changement. L’assureur complémentaire ne peut pas non plus résilier ce contrat uniquement parce que l’assurance de base est transférée ailleurs. Les assurances complémentaires relèvent toutefois de règles de droit privé distinctes et peuvent prévoir un questionnaire de santé.

## Décision, opposition et recours

La LPGA est en principe applicable à l’assurance-maladie sociale, sauf dérogation expresse de la LAMal ou de la LSAMal. Lorsqu’une personne n’accepte pas le traitement informel d’une question de prestations ou d’assurance, elle peut exiger une décision écrite. Cette décision peut en principe faire l’objet d’une opposition auprès de l’autorité qui l’a rendue dans les 30 jours.

La décision sur opposition peut ensuite faire l’objet d’un recours. Un recours est également ouvert lorsque l’assureur refuse indûment de rendre une décision ou une décision sur opposition. Le litige relève en principe du tribunal des assurances désigné par le canton; le délai de recours est généralement de 30 jours. La nature de l’acte, la situation procédurale et l’indication des voies de droit reçue doivent toujours être vérifiées.

## Limites de cette fiche

L’assurance obligatoire des soins doit être distinguée des assurances complémentaires, de l’assurance d’indemnités journalières, de l’assurance-accidents et de l’aide sociale cantonale. Les règles internationales, les exemptions, les listes précises de prestations, les modèles particuliers et le calcul de la participation aux coûts peuvent nécessiter un examen supplémentaire du cas concret.

## Faits

- **Obligation et délai d’affiliation:** Toute personne domiciliée en Suisse doit en principe s’assurer dans les trois mois suivant sa prise de domicile ou sa naissance. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_3
- **Suspension pendant l’assurance militaire:** L’obligation est suspendue lorsque l’assujettissement à l’assurance militaire dure plus de 60 jours consécutifs. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_3
- **Effet de la suspension et annonce:** La suspension prend effet le premier jour de l’assujettissement militaire; une annonce moins de huit semaines à l’avance peut toutefois retarder l’exonération des primes, au plus tard jusqu’à huit semaines après l’annonce. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_10_a
- **Libre choix de l’assureur:** Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs autorisés à pratiquer l’assurance-maladie sociale. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_4
- **Début en cas d’affiliation dans le délai:** Lorsque l’affiliation a lieu dans le délai légal, la couverture déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_5
- **Conséquences d’une affiliation tardive:** En cas d’affiliation tardive, la couverture commence lors de l’affiliation; un retard non excusable entraîne un supplément de prime limité dans le temps. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_5
- **Affiliation d’office:** Les cantons contrôlent le respect de l’obligation et affilient d’office les personnes qui n’y ont pas donné suite à temps. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_6
- **Délais ordinaires de changement:** Le changement est en principe possible avec trois mois de préavis pour la fin d’un semestre; après communication d’une nouvelle prime, un préavis d’un mois s’applique dans les conditions légales. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_7
- **Continuité et assurance complémentaire:** L’ancienne affiliation ne cesse qu’après confirmation de la continuité de la couverture; le changement de l’assurance de base ne peut pas être subordonné à la résiliation d’une assurance complémentaire. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_7
- **Admission sans distinction liée à la santé:** Dans l’assurance obligatoire des soins, les assurés bénéficient du même éventail de prestations et doivent être traités sans distinction fondée sur leur état de santé. — https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-lessentiel-en-bref
- **Prestations générales:** L’assurance prend en charge les examens et traitements légaux, les médicaments et moyens prescrits, la réadaptation, le séjour en division commune et des contributions aux transports et sauvetages. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_25
- **Couverture des accidents:** L’assurance obligatoire des soins couvre les accidents dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_1_a
- **Soins dentaires:** Les soins dentaires ne sont couverts que dans les cas de maladie grave ou d’accident précisément définis par la loi. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_31
- **Efficacité, adéquation et économicité:** Les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques; ces conditions sont réexaminées périodiquement. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_32
- **Réduction des primes:** Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste et règlent la procédure dans le cadre fédéral. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_65
- **Application de la LPGA:** La LPGA s’applique en principe à l’assurance-maladie sociale, sauf dérogation expresse de la LAMal ou de la LSAMal. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_1
- **Droit d’exiger une décision:** Une personne concernée qui n’accepte pas un traitement informel peut exiger qu’une décision soit rendue. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_51
- **Délai d’opposition:** Une décision peut en principe faire l’objet d’une opposition auprès de l’autorité qui l’a rendue dans les 30 jours. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_52
- **Recours et déni de justice:** Le recours est ouvert contre les décisions sur opposition ainsi que lorsque l’assureur refuse indûment de rendre une décision ou une décision sur opposition. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_56
- **Tribunal cantonal des assurances:** Chaque canton institue un tribunal des assurances comme instance unique pour les recours relevant des assurances sociales. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_57
- **Délai de recours:** Le recours doit en principe être déposé dans les 30 jours suivant la notification de la décision attaquée. — https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_60

## Questions fréquentes

### Chaque membre d’une famille doit-il avoir sa propre assurance de base?

Oui. L’obligation s’applique individuellement, y compris aux enfants. L’affiliation doit en principe intervenir dans les trois mois suivant la naissance ou la prise de domicile.

### Un assureur peut-il refuser une personne en raison de sa santé?

Non pour l’assurance obligatoire des soins. Dans leur rayon d’activité, les assureurs autorisés doivent admettre les personnes soumises à l’obligation sans réserve liée à la santé. Les assurances complémentaires suivent d’autres règles.

### Que se passe-t-il en cas d’affiliation tardive?

La couverture commence en principe lors de l’affiliation. Un retard non excusable entraîne un supplément de prime limité dans le temps, et les soins reçus durant la période non couverte restent en principe à la charge de l’intéressé.

### Les prestations sont-elles les mêmes auprès de tous les assureurs?

L’étendue légale des prestations de base est identique. Les primes, modèles, canaux de contact et modalités administratives peuvent en revanche varier.

### Les accidents sont-ils toujours couverts par l’assurance-maladie?

La couverture de l’assurance obligatoire des soins intervient lorsqu’aucune assurance-accidents ne prend les coûts en charge. La situation professionnelle et la couverture de l’employeur doivent être vérifiées.

### Peut-on changer d’assurance de base sans résilier la complémentaire?

Oui. Les deux contrats sont juridiquement distincts. Le changement de l’assurance de base ne peut pas être subordonné à la résiliation de la complémentaire.

### Qui peut recevoir une réduction de primes?

Elle vise les assurés de condition économique modeste. Les conditions, le montant, la demande et les délais relèvent du canton compétent dans le cadre du droit fédéral.

### Comment contester un refus de prestations?

Une décision écrite peut d’abord être exigée. Elle peut en principe faire l’objet d’une opposition dans les 30 jours, puis d’un recours au tribunal cantonal des assurances. L’indication des voies de droit reçue est déterminante.


## Sources

- [Office fédéral de la santé publique – Assurance-maladie: l’essentiel en bref](https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-lessentiel-en-bref) [B]
- [Office fédéral de la santé publique – Assurés domiciliés en Suisse](https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-assures-domicilies-en-suisse) [B]
- [Office fédéral de la santé publique – Prestations et tarifs](https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-prestations-et-tarifs) [B]
- [Office fédéral de la santé publique – Primes et participation aux coûts](https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-primes-et-participation-aux-couts) [B]
- [Office fédéral de la santé publique – Réduction des primes](https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-reduction-des-primes) [B]
- [Office fédéral de la santé publique – Obligation de s’assurer](https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-obligation-de-sassurer) [B]
- [Fedlex – LAMal, art. 1 (application de la LPGA)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_1) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 1a (champ d’application et accidents)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_1_a) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 3 (personnes tenues de s’assurer)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_3) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 4 (choix de l’assureur)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_4) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 5 (début et fin de la couverture)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_5) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 6 (contrôle et affiliation d’office)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_6) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 7 (changement d’assureur)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_7) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 8 (suspension de la couverture des accidents)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_8) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 25 (prestations générales en cas de maladie)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_25) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 28 (prestations en cas d’accident)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_28) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 31 (soins dentaires)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_31) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 32 (conditions des prestations)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_32) [A]
- [Fedlex – LAMal, art. 65 (réduction des primes)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_65) [A]
- [Fedlex – OAMal, art. 10a (suspension de l’obligation d’assurance)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_10_a) [A]
- [Fedlex – LPGA, art. 49 (décision)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_49) [A]
- [Fedlex – LPGA, art. 51 (procédure simplifiée)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_51) [A]
- [Fedlex – LPGA, art. 52 (opposition)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_52) [A]
- [Fedlex – LPGA, art. 56 (droit de recours)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_56) [A]
- [Fedlex – LPGA, art. 57 (tribunal cantonal des assurances)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_57) [A]
- [Fedlex – LPGA, art. 60 (délai de recours)](https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_60) [A]