Choix de l’hôpital et couverture des coûts En vigueur
Faits essentiels
| Point | Valeur |
|---|---|
| Choix d’un hôpital répertorié | Pour un traitement hospitalier, l’assuré peut choisir un hôpital apte à traiter sa maladie et inscrit sur la liste de son canton de résidence ou de celui où se situe l’hôpital. |
| Limite tarifaire sans raison médicale | Pour un hôpital répertorié uniquement dans son canton d’implantation, l’assureur et le canton de résidence ne prennent en charge leurs parts que jusqu’au tarif applicable au traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence. |
| Urgence ou prestation indisponible | Une urgence ou l’absence de prestation appropriée dans les hôpitaux répertoriés du canton de résidence constituent des raisons médicales au sens de l’art. 41 LAMal. |
| Autorisation cantonale | Hors urgence, le traitement médicalement nécessaire dans un hôpital non répertorié du canton de résidence exige une autorisation de ce canton. |
| Différence de tarif | L’OFSP indique qu’une différence de tarif lors du choix personnel d’un hôpital hors de la liste du canton de résidence peut rester à la charge de l’assuré ou de son assurance complémentaire. |
| Limitation par le modèle d’assurance | L’assuré peut convenir avec l’assureur de limiter son choix à certains fournisseurs de prestations; les prestations que la loi rend obligatoires restent garanties. |
Quels hôpitaux peut-on choisir ?
Selon l’art. 41, al. 1bis, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), la personne assurée peut, pour un traitement hospitalier, choisir un hôpital apte à traiter sa maladie et inscrit sur la liste de son canton de résidence ou sur celle du canton où se trouve l’hôpital. Un établissement situé dans un autre canton peut aussi figurer sur la liste du canton de résidence. Il faut vérifier le mandat de prestations correspondant au traitement envisagé: l’inscription sur une liste ne signifie pas que toute intervention y est couverte dans les mêmes conditions.
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) distingue les hôpitaux répertoriés des hôpitaux conventionnés. Ces derniers ne figurent sur aucune liste cantonale, mais ont conclu une convention avec l’assureur-maladie pour la rémunération de certaines prestations. Leur financement n’est pas identique à celui des hôpitaux répertoriés.
Traitement choisi hors de la liste du canton de résidence
Si la personne choisit sans raison médicale un hôpital répertorié dans son canton d’implantation, mais absent de la liste de son canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leurs parts jusqu’à concurrence du tarif applicable au même traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence (art. 41, al. 1bis, LAMal). Lorsque le tarif de l’hôpital choisi est plus élevé, la différence peut être à la charge de la personne assurée ou de son assurance complémentaire. Cette différence est distincte de la participation ordinaire aux coûts de l’assurance obligatoire. L’OFSP conseille de se renseigner avant une admission planifiée.
Urgence ou autre raison médicale
L’art. 41, al. 3 et 3bis, LAMal prévoit la prise en charge des parts de l’assureur et du canton de résidence selon les règles du financement hospitalier lorsqu’un hôpital qui ne figure pas sur la liste du canton de résidence est nécessaire pour des raisons médicales. Tel est le cas d’une urgence ou lorsqu’aucun hôpital répertorié du canton de résidence ne peut fournir la prestation requise. Sauf en cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire. L’OFSP explique qu’une urgence peut empêcher le transport vers un hôpital approprié de la liste du canton de résidence; un transfert ultérieur peut être envisagé dès qu’il devient possible et judicieux.
Vérifications avant l’admission
Avant une hospitalisation prévue, il est prudent de demander à l’hôpital si son mandat couvre la prestation, de vérifier la liste hospitalière et le tarif applicable, puis de demander à l’assureur quelle part sera remboursée. Si le recours à un établissement hors de la liste du canton de résidence est médicalement nécessaire sans être urgent, il faut clarifier à l’avance la garantie de prise en charge par le canton. Un modèle d’assurance particulier peut limiter le choix des fournisseurs de prestations selon l’art. 41, al. 4, LAMal, sans supprimer les prestations légalement obligatoires. Les listes, tarifs de référence et modalités cantonales doivent être vérifiés pour le cas concret; aucune règle locale n’est ici présentée comme uniforme dans toute la Suisse.
Questions fréquentes
Puis-je choisir un hôpital situé dans un autre canton ?
Oui, s’il est apte au traitement et figure sur la liste du canton où il se trouve. Sans raison médicale, une différence de tarif peut toutefois rester à votre charge lorsqu’il n’est pas aussi répertorié dans votre canton de résidence.
Quand faut-il une autorisation du canton de résidence ?
Si un hôpital absent de sa liste est nécessaire pour des raisons médicales autres qu’une urgence, une autorisation du canton de résidence est requise.
Que se passe-t-il en cas d’urgence ?
L’urgence est une raison médicale prévue par la LAMal. L’autorisation préalable du canton de résidence n’est alors pas exigée; les circonstances du cas et l’hôpital approprié restent déterminants.
Mon modèle d’assurance peut-il restreindre le choix ?
Oui. Un choix limité de fournisseurs peut être convenu avec l’assureur selon l’art. 41, al. 4, LAMal. Les prestations légalement obligatoires demeurent assurées.
Sources
- Fedlex – Loi fédérale sur l’assurance-maladie, art. 41: https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_41
- Office fédéral de la santé publique – Traitements hospitaliers: https://www.bag.admin.ch/fr/traitements-hospitaliers
- Office fédéral de la santé publique – Le droit au libre choix: https://www.bag.admin.ch/fr/le-droit-au-libre-choix