Franchise et quote-part En vigueur
Faits essentiels
| Point | Valeur |
|---|---|
| Éléments de la participation aux coûts | La participation légale comprend la franchise annuelle, une quote-part en principe égale à 10 % des coûts qui la dépassent et une contribution aux frais de séjour hospitalier. |
| Franchise ordinaire et plafond de la quote-part | La franchise ordinaire est de 300 francs par année civile; la quote-part est plafonnée à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. |
| Enfants sans franchise ordinaire | Aucune franchise ordinaire n’est prélevée pour les enfants, auxquels s’applique la moitié du plafond de la quote-part prévu pour les adultes. |
| Plafond familial avec franchise ordinaire | Plusieurs enfants d’une même famille assurés auprès du même assureur paient ensemble au maximum la franchise et la quote-part maximale d’un adulte. |
| Franchises à option pour adultes | Les franchises à option prévues pour les adultes et jeunes adultes sont de 500, 1 000, 1 500, 2 000 et 2 500 francs. |
| Franchises à option pour enfants | Les franchises à option prévues pour les enfants sont de 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs. |
| Changement de franchise | Une franchise plus élevée ne peut être choisie que pour le début d’une année civile; le passage à une franchise plus basse intervient pour la fin de l’année dans le respect des délais légaux. |
| Rabais maximal avec franchise à option | La réduction annuelle de prime ne peut pas dépasser 70 % du risque supplémentaire assumé avec la franchise plus élevée. |
| Prime minimale avec franchise à option | L’assureur doit percevoir au moins 50 % de la prime ordinaire avec couverture accidents applicable au groupe d’âge et à la région de primes concernés. |
| Date déterminante et changement d’assureur | La date du traitement détermine la franchise et la quote-part; lors d’un changement d’assureur en cours d’année, le nouvel assureur impute les montants déjà facturés. |
| Contribution hospitalière | La contribution hospitalière est de 15 francs par jour; les enfants, les jeunes adultes en formation visés par la LAMal et les femmes bénéficiant de l’exemption liée à la maternité n’ont notamment pas à la payer. |
| Participation aux coûts en cas de maternité | Aucune participation n’est perçue pour les prestations spécifiques de maternité ni pour les prestations générales fournies de la treizième semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement. |
| Vaccinations exemptées de franchise | Depuis le 1er janvier 2026, les vaccinations et conseils relevant de l’article 12a OPAS sont exemptés de franchise sous les conditions légales; la quote-part reste due. |
| Quote-part majorée sur certains médicaments | Pour les médicaments dont le prix dépasse la valeur limite légale, la quote-part peut atteindre 40 % des coûts dépassant la franchise. |
| Exception médicale à la quote-part majorée | La quote-part majorée ne s’applique pas lorsque la prescription expresse ou le refus de substitution repose sur des raisons médicales démontrables. |
| Imputation de la quote-part majorée | Seule la moitié du montant qui dépasse le taux légal ordinaire est imputée sur le plafond annuel de la quote-part. |
| Révision de la franchise non entrée en vigueur | La révision ouverte en mars 2026 afin d’adapter la franchise minimale est un projet mis en consultation. |
| Demande d’une décision | En cas de désaccord sur un décompte traité sans décision formelle, la personne concernée peut exiger une décision de l’assureur. |
| Délai d’opposition | Une opposition peut en principe être formée dans les 30 jours auprès de l’autorité qui a rendu la décision. |
| Droit de recours | Un recours est en principe possible contre une décision sur opposition ainsi que lorsque l’assureur ne rend pas la décision ou la décision sur opposition demandée. |
| Tribunal cantonal des assurances | Chaque canton institue un tribunal des assurances comme instance unique chargée de connaître des recours dans le domaine des assurances sociales. |
| Délai de recours | Le recours doit en principe être déposé dans les 30 jours suivant la notification de la décision sur opposition ou de la décision contre laquelle l’opposition est exclue. |
Composition de la participation aux coûts
Les personnes assurées participent aux coûts des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. La participation légale comprend un montant annuel fixe, la franchise, puis en principe 10 % des coûts qui dépassent cette franchise, la quote-part. Une contribution journalière s’ajoute en principe lors d’un séjour hospitalier stationnaire. Les primes sont distinctes de cette participation.
Pour les adultes, la franchise ordinaire est de 300 francs par année civile. La quote-part ordinaire est plafonnée à 700 francs par année civile. Avec la franchise ordinaire et uniquement des prestations soumises au taux normal, le total de la franchise et de la quote-part atteint donc au maximum 1 000 francs. Une éventuelle contribution hospitalière s’ajoute à ce montant.
Aucune franchise ordinaire n’est prélevée pour les enfants. Leur quote-part annuelle est plafonnée à 350 francs. Lorsque plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès du même assureur, la LAMal limite leur participation ordinaire commune au montant de la franchise et au plafond de la quote-part applicables à un adulte.
Date déterminante
La franchise et la quote-part sont calculées par année civile. La date du traitement est déterminante, et non la date de réception ou de paiement de la facture. Un traitement qui se poursuit au-delà du 31 décembre peut donc entraîner une participation aux coûts au titre de deux années civiles.
En cas de changement d’assureur en cours d’année, le nouvel assureur doit imputer la franchise et la quote-part déjà facturées pendant l’année. Si aucun montant n’a encore été facturé, l’imputation dépend des justificatifs fournis par la personne assurée.
Franchises à option
Les adultes et les jeunes adultes peuvent choisir une franchise de 500, 1 000, 1 500, 2 000 ou 2 500 francs. Pour les enfants, les montants prévus sont de 100, 200, 300, 400, 500 ou 600 francs. Un assureur n’est pas tenu de proposer chaque niveau et peut différencier son offre entre adultes et jeunes adultes; son offre doit toutefois être valable dans tout le canton.
Une franchise plus élevée ne peut être choisie que pour le début d’une année civile. Le passage à une franchise moins élevée intervient pour la fin d’une année civile, dans le respect des délais légaux. Lors d’un changement d’assureur en cours d’année, la franchise choisie est en principe maintenue si le nouvel assureur propose cette forme d’assurance.
La réduction de prime est plafonnée. Par année civile, elle ne peut pas dépasser 70 % du risque supplémentaire de participation aux coûts assumé avec la franchise plus élevée. En outre, l’assureur doit percevoir au minimum 50 % de la prime ordinaire avec couverture accidents applicable au groupe d’âge et à la région de primes concernés. Une franchise élevée ne garantit donc pas une économie: elle transfère à la personne assurée une part plus importante du risque de dépenses médicales.
Une limite familiale particulière vaut pour les enfants ayant une franchise à option. Si plusieurs enfants de la même famille sont assurés auprès du même assureur, leur participation commune ne peut pas dépasser le double du montant maximal par enfant, composé de la franchise à option et de la quote-part. Si les franchises diffèrent, l’assureur fixe le plafond commun.
Contribution aux frais de séjour hospitalier
La contribution aux frais de séjour hospitalier s’élève à 15 francs par jour. Elle n’est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé calculés selon la structure tarifaire applicable. Les enfants, les jeunes adultes visés par la LAMal qui sont en formation ainsi que les femmes pour les prestations exemptées en raison de la maternité n’ont pas non plus à la payer. La franchise et la quote-part peuvent en revanche s’ajouter pour un traitement stationnaire lorsqu’aucune exemption ne s’applique.
Maternité et grossesse
Aucune participation aux coûts ne peut être prélevée pour les prestations spécifiques de maternité définies par la LAMal, notamment les contrôles prévus par la loi, l’accouchement, l’obstétrique et les conseils en allaitement. La participation est également supprimée pour les prestations générales en cas de maladie à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après celui-ci. La qualification exacte d’une prestation doit être vérifiée sur la facture et selon la catégorie légale correspondante.
Vaccinations depuis 2026
Depuis le 1er janvier 2026, aucune franchise n’est prélevée sur les vaccinations et conseils en vaccination relevant de l’article 12a OPAS lorsque les conditions du programme national de prévention sont remplies. La quote-part ordinaire de 10 % reste due. Les vaccinations motivées par une activité professionnelle ou par un voyage ne sont en principe pas remboursées par l’assurance de base. Les conditions de la liste des spécialités et les limitations propres à chaque indication doivent également être respectées.
Quote-part majorée sur certains médicaments
Pour certains médicaments inscrits sur la liste des spécialités, la quote-part atteint 40 % au lieu de 10 % des coûts dépassant la franchise. Des préparations originales, génériques, médicaments en co-marketing, préparations de référence et biosimilaires peuvent être concernés lorsque leur prix de fabrique dépasse la valeur limite légale. Le marquage actuel dans la liste des spécialités est déterminant.
La quote-part majorée ne s’applique notamment pas lorsqu’un médecin ou un chiropraticien prescrit expressément la préparation pour des raisons médicales démontrables, ou lorsqu’un pharmacien refuse la substitution pour de telles raisons. Les fournisseurs de prestations doivent informer la personne assurée de l’existence de préparations moins chères interchangeables et de l’application d’une quote-part de 40 %.
Lorsque la quote-part est de 40 %, seule la moitié de la part qui dépasse le taux légal ordinaire est imputée sur le plafond annuel. La quote-part effectivement payée peut donc dépasser 700 francs pour un adulte ou 350 francs pour un enfant. Dès que les montants imputables atteignent le plafond, aucune quote-part supplémentaire n’est prélevée.
Accident et autres assurances sociales
Lorsque les suites d’un accident sont facturées à l’assurance obligatoire des soins, la franchise et la quote-part s’appliquent également. Si l’assurance-accidents selon la LAA ou un autre régime d’assurance sociale prend en charge les coûts, la participation obéit à ses propres bases légales; les règles de la LAMal ne doivent pas être transposées automatiquement.
Contester un décompte
Une personne qui conteste un décompte traité sans décision formelle peut demander à l’assureur-maladie de rendre une décision. Une opposition peut en principe être formée dans les 30 jours auprès de l’autorité qui a rendu la décision. La décision sur opposition, ou l’absence injustifiée de décision, peut en principe faire l’objet d’un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent; le délai est généralement de 30 jours. La situation procédurale concrète et l’indication des voies de droit font foi.
Projet d’adaptation de la franchise
En mars 2026, le Conseil fédéral a mis en consultation une modification de la LAMal visant à adapter la franchise minimale. Ce projet n’est pas en vigueur et ne modifie pas actuellement la franchise ordinaire de 300 francs présentée ici. Un futur montant ou mécanisme d’adaptation ne pourra être décrit comme du droit en vigueur qu’après l’achèvement de la procédure législative et la fixation de son entrée en vigueur.
Limites de cet aperçu
Toute prestation médicale n’est pas automatiquement remboursée par l’assurance de base. La franchise et la quote-part supposent d’abord l’existence d’une prestation obligatoire. Les formes particulières d’assurance, les traitements à l’étranger, l’entraide internationale en matière de prestations, les rapports d’assurance de courte durée et les programmes cantonaux de prévention peuvent déclencher des règles supplémentaires qui doivent être vérifiées séparément.
Questions fréquentes
Quelle est la participation normale maximale d’un adulte?
Avec la franchise ordinaire, elle comprend 300 francs de franchise et au maximum 700 francs de quote-part par année civile. Une contribution hospitalière et des montants supplémentaires liés à certains médicaments peuvent s’ajouter.
Les enfants paient-ils une franchise?
Pas dans la forme ordinaire. Ils paient toutefois une quote-part plafonnée à 350 francs et une franchise à option peut être choisie volontairement.
Quelle est la franchise à option maximale pour un adulte?
Le montant légal maximal est de 2 500 francs. L’offre concrète dépend de l’assureur et doit être valable dans tout le canton.
La date de la facture détermine-t-elle la franchise?
Non. La date du traitement est déterminante. Une facture reçue plus tard est attribuée à l’année civile pendant laquelle le traitement a eu lieu.
Dois-je payer 15 francs supplémentaires par jour à l’hôpital?
En principe oui. Les enfants, les jeunes adultes en formation visés par la LAMal et les femmes pour les prestations exemptées en raison de la maternité n’ont notamment pas à payer cette contribution.
Toutes les prestations pendant la grossesse sont-elles exemptées?
Les prestations spécifiques de maternité sont exemptées. Pour les prestations générales en cas de maladie, l’exemption va de la treizième semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement.
Les vaccinations sont-elles entièrement gratuites?
Pas nécessairement. Depuis 2026, les vaccinations et conseils relevant de l’article 12a OPAS sont exemptés de franchise sous les conditions légales, mais la quote-part de 10 % reste due.
Pourquoi un médicament peut-il entraîner une quote-part de 40 %?
Certains médicaments trop chers par rapport à des préparations interchangeables sont signalés dans la liste des spécialités. La quote-part majorée peut être écartée pour des raisons médicales démontrables.
La hausse de la franchise minimale est-elle déjà décidée?
Non. Le projet présenté en 2026 a été mis en consultation. La franchise ordinaire des adultes reste actuellement fixée à 300 francs.
Comment contester une participation aux coûts erronée?
Il faut d’abord demander une décision formelle à l’assureur. Une opposition est en principe possible dans les 30 jours, puis un recours peut être porté devant le tribunal cantonal des assurances compétent.
Sources
- Fedlex – LAMal, art. 64 (participation aux coûts): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr#art_64
- Fedlex – OAMal, art. 93 (franchises à option): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_93
- Fedlex – OAMal, art. 94 (adhésion, sortie et changement de franchise): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_94
- Fedlex – OAMal, art. 95 (primes avec franchise à option): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_95
- Fedlex – OAMal, art. 103 (franchise et quote-part): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_103
- Fedlex – OAMal, art. 104 (contribution aux frais de séjour hospitalier): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_104
- Fedlex – OAMal, art. 104a (participation aux coûts particulière): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/fr#art_104_a
- Fedlex – OPAS, art. 12a (vaccinations prophylactiques): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/fr#art_12_a
- Fedlex – OPAS, art. 38a (quote-part pour les médicaments): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/fr#art_38_a
- Fedlex – LPGA, art. 51 (procédure simplifiée): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_51
- Fedlex – LPGA, art. 52 (opposition): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_52
- Fedlex – LPGA, art. 56 (droit de recours): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_56
- Fedlex – LPGA, art. 57 (tribunal cantonal des assurances): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_57
- Fedlex – LPGA, art. 60 (délai de recours): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/fr#art_60
- Office fédéral de la santé publique – Primes et participation aux coûts: https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-primes-et-participation-aux-couts
- Office fédéral de la santé publique – Quote-part différenciée pour les médicaments: https://www.bag.admin.ch/fr/quote-part-differenciee-pour-les-medicaments
- Office fédéral de la santé publique – Vaccinations prophylactiques: https://www.bag.admin.ch/fr/vaccinations-prophylactiques
- Office fédéral de la santé publique – Modification de la LAMal: adaptation de la franchise: https://www.bag.admin.ch/fr/modification-de-la-lamal-adaptation-de-la-franchise