Franchigia e aliquota percentuale In vigore
Fatti essenziali
| Punto | Valore |
|---|---|
| Elementi della partecipazione ai costi | La partecipazione legale comprende la franchigia annua, un’aliquota percentuale di regola pari al 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia e un contributo ai costi di degenza ospedaliera. |
| Franchigia ordinaria e limite dell’aliquota percentuale | La franchigia ordinaria è di 300 franchi per anno civile; l’aliquota percentuale è limitata a 700 franchi per gli adulti e a 350 franchi per i minorenni. |
| Minorenni senza franchigia ordinaria | Per i minorenni non è riscossa alcuna franchigia ordinaria e il limite dell’aliquota percentuale è dimezzato rispetto agli adulti. |
| Limite familiare con franchigia ordinaria | Più figli della stessa famiglia assicurati presso lo stesso assicuratore pagano insieme al massimo la franchigia e l’aliquota percentuale massima dovute da un adulto. |
| Franchigie opzionali per adulti | Le franchigie opzionali previste per adulti e giovani adulti sono di 500, 1 000, 1 500, 2 000 e 2 500 franchi. |
| Franchigie opzionali per minorenni | Le franchigie opzionali previste per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni sono di 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi. |
| Cambiamento della franchigia | Una franchigia superiore può essere scelta soltanto per l’inizio di un anno civile; il passaggio a una franchigia inferiore avviene per la fine dell’anno nel rispetto dei termini legali. |
| Riduzione massima con franchigia opzionale | La riduzione annua del premio non può superare il 70 per cento del rischio supplementare assunto scegliendo la franchigia più elevata. |
| Premio minimo con franchigia opzionale | L’assicuratore deve riscuotere almeno il 50 per cento del premio ordinario con copertura infortuni applicabile al gruppo d’età e alla regione di premio interessati. |
| Data determinante e cambiamento dell’assicuratore | È determinante la data della cura; se l’assicuratore cambia nel corso dell’anno, il nuovo assicuratore computa gli importi già fatturati. |
| Contributo ospedaliero | Il contributo ospedaliero ammonta a 15 franchi al giorno; ne sono in particolare esentati i minorenni, i giovani adulti in formazione ai sensi della LAMal e le donne per le prestazioni esentate in ragione della maternità. |
| Partecipazione ai costi in caso di maternità | Non è riscossa alcuna partecipazione per le prestazioni specifiche di maternità né per le prestazioni generali fornite dalla tredicesima settimana di gravidanza fino a otto settimane dopo il parto. |
| Vaccinazioni esenti da franchigia | Dal 1° gennaio 2026 le vaccinazioni e le consulenze vaccinali di cui all’articolo 12a OPre sono esenti da franchigia alle condizioni legali; l’aliquota percentuale resta dovuta. |
| Aliquota maggiorata per determinati medicamenti | Per i medicamenti il cui prezzo supera il valore limite legale, l’aliquota percentuale può raggiungere il 40 per cento dei costi eccedenti la franchigia. |
| Eccezione medica all’aliquota maggiorata | L’aliquota maggiorata non si applica quando la prescrizione espressa o il rifiuto della sostituzione si fonda su motivi d’ordine medico dimostrabili. |
| Computo dell’aliquota maggiorata | Con un’aliquota del 40 per cento, il 25 per cento dei costi eccedenti la franchigia è computato nel limite annuo: il 10 per cento ordinario più la metà dei 30 punti percentuali eccedenti. |
| Revisione della franchigia non in vigore | La revisione avviata nel marzo 2026 per adeguare la franchigia minima è un progetto posto in consultazione. |
| Richiesta di una decisione | In caso di disaccordo su un conteggio trattato senza decisione formale, l’interessato può esigere una decisione dell’assicuratore. |
| Termine di opposizione | Contro una decisione può di regola essere fatta opposizione entro 30 giorni presso il servizio che l’ha notificata. |
| Diritto di ricorso | È di regola possibile ricorrere contro una decisione su opposizione e quando l’assicuratore non emette la decisione o la decisione su opposizione richiesta. |
| Tribunale cantonale delle assicurazioni | Ogni Cantone istituisce un tribunale delle assicurazioni che giudica come istanza unica i ricorsi in materia di assicurazioni sociali. |
| Termine di ricorso | Il ricorso deve di regola essere interposto entro 30 giorni dalla notificazione della decisione impugnabile. |
Composizione della partecipazione ai costi
Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. La partecipazione legale comprende un importo fisso annuo, la franchigia, e di regola il 10 per cento dei costi che la eccedono, ossia l’aliquota percentuale. In caso di degenza ospedaliera si aggiunge normalmente un contributo giornaliero. I premi sono distinti da questa partecipazione.
Per gli adulti la franchigia ordinaria ammonta a 300 franchi per anno civile. L’aliquota percentuale ordinaria è limitata a 700 franchi per anno civile. Con la franchigia ordinaria e soltanto prestazioni soggette all’aliquota normale, franchigia e aliquota percentuale raggiungono quindi al massimo 1 000 franchi. Un eventuale contributo ospedaliero si aggiunge a tale importo.
Per i minorenni non è riscossa alcuna franchigia ordinaria. La loro aliquota percentuale annua è limitata a 350 franchi. Se più figli della stessa famiglia sono assicurati presso lo stesso assicuratore, la LAMal limita la loro partecipazione ordinaria complessiva all’importo della franchigia e all’aliquota percentuale massima dovuti da un adulto.
Data determinante
La franchigia e l’aliquota percentuale sono calcolate per anno civile. È determinante la data della cura, non la data di ricezione o di pagamento della fattura. Una cura che prosegue oltre il 31 dicembre può quindi comportare una partecipazione ai costi per due anni civili.
Se l’assicuratore cambia nel corso dell’anno, il nuovo assicuratore computa la franchigia e l’aliquota percentuale già fatturate nello stesso anno. Se nessun importo è ancora stato fatturato, il computo avviene sulla base delle prove fornite dall’assicurato.
Franchigie opzionali
Gli adulti e i giovani adulti possono scegliere una franchigia di 500, 1 000, 1 500, 2 000 o 2 500 franchi. Per i minorenni sono previsti gli importi di 100, 200, 300, 400, 500 o 600 franchi. L’assicuratore non è tenuto a offrire ogni livello e può differenziare l’offerta tra adulti e giovani adulti; le franchigie offerte devono tuttavia valere in tutto il Cantone.
Una franchigia superiore può essere scelta soltanto per l’inizio di un anno civile. Il passaggio a una franchigia inferiore avviene per la fine di un anno civile, nel rispetto dei termini legali. In caso di cambiamento dell’assicuratore nel corso dell’anno, la franchigia scelta è di regola mantenuta se il nuovo assicuratore offre questa forma assicurativa.
La riduzione del premio è limitata. Per anno civile non può superare il 70 per cento del rischio supplementare di partecipazione ai costi assunto con la franchigia più elevata. Inoltre l’assicuratore deve riscuotere almeno il 50 per cento del premio ordinario con copertura infortuni applicabile al gruppo d’età e alla regione di premio interessati. Una franchigia elevata non garantisce quindi un risparmio, ma trasferisce all’assicurato una quota maggiore del rischio di spese sanitarie.
Per i minorenni con franchigia opzionale vale un limite familiare particolare. Se più figli della stessa famiglia sono assicurati presso lo stesso assicuratore, la partecipazione complessiva non può superare il doppio dell’importo massimo per figlio, composto dalla franchigia opzionale e dall’aliquota percentuale. Se le franchigie differiscono, l’assicuratore stabilisce il limite comune.
Contributo ai costi di degenza ospedaliera
Il contributo ai costi di degenza ospedaliera ammonta a 15 franchi al giorno. Non è dovuto per il giorno di dimissione né per i giorni di congedo calcolati secondo la struttura tariffale applicabile. Ne sono inoltre esentati i minorenni, i giovani adulti in formazione ai sensi della LAMal e le donne per le prestazioni esentate in ragione della maternità. La franchigia e l’aliquota percentuale possono invece aggiungersi a una cura stazionaria se non si applica un’esenzione.
Maternità e gravidanza
Per le prestazioni specifiche di maternità definite dalla LAMal, segnatamente i controlli previsti dalla legge, il parto, l’assistenza ostetrica e la consulenza per l’allattamento, non può essere riscossa alcuna partecipazione ai costi. La partecipazione è soppressa anche per le prestazioni generali in caso di malattia dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e fino a otto settimane dopo il parto. La qualificazione concreta della prestazione va verificata nella fattura e secondo la categoria legale pertinente.
Vaccinazioni dal 2026
Dal 1° gennaio 2026 non è riscossa alcuna franchigia per le vaccinazioni e le consulenze vaccinali di cui all’articolo 12a OPre, se sono adempiute le condizioni legali. L’aliquota percentuale ordinaria del 10 per cento resta dovuta. Le vaccinazioni motivate dall’attività professionale o da un viaggio non sono di regola rimborsate dall’assicurazione di base. Devono inoltre essere rispettate le condizioni dell’elenco delle specialità e le limitazioni proprie di ciascuna indicazione.
Aliquota percentuale maggiorata per determinati medicamenti
Per determinati medicamenti iscritti nell’elenco delle specialità l’aliquota percentuale è del 40 per cento invece del 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia. Possono essere interessati preparati originali, medicamenti in co-marketing, generici, preparati di riferimento e medicamenti biosimilari quando il prezzo di fabbrica supera il valore limite legale. È determinante l’indicazione aggiornata nell’elenco delle specialità.
L’aliquota maggiorata non si applica in particolare se un medico o un chiropratico prescrive espressamente il preparato per motivi d’ordine medico dimostrabili oppure se un farmacista rifiuta la sostituzione per tali motivi. I fornitori di prestazioni devono informare l’assicurato dell’esistenza di preparati intercambiabili meno costosi e dell’applicazione dell’aliquota del 40 per cento.
Quando l’aliquota è del 40 per cento, ai fini del limite annuo si computa il 10 per cento ordinario più la metà dei 30 punti percentuali eccedenti, ossia complessivamente il 25 per cento. L’importo effettivamente pagato può pertanto superare 700 franchi per un adulto o 350 franchi per un minorenne. Una volta raggiunto il limite con gli importi computabili, non è riscossa un’ulteriore aliquota percentuale.
Infortunio e altre assicurazioni sociali
Se le conseguenze di un infortunio sono fatturate all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, si applicano anche la franchigia e l’aliquota percentuale. Se i costi sono assunti dall’assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF o da un altro regime di assicurazione sociale, la partecipazione è disciplinata dalle relative basi legali; le regole della LAMal non devono essere trasposte automaticamente.
Contestare un conteggio
Chi contesta un conteggio trattato senza decisione formale può esigere dall’assicuratore malattie che emani una decisione. Contro la decisione può di regola essere fatta opposizione entro 30 giorni presso il servizio che l’ha notificata. La decisione su opposizione o l’omissione ingiustificata di una decisione può di regola essere impugnata mediante ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni competente; il termine è generalmente di 30 giorni. Fanno stato la situazione procedurale concreta e l’indicazione dei rimedi giuridici.
Progetto di adeguamento della franchigia
Nel marzo 2026 il Consiglio federale ha posto in consultazione una modifica della LAMal destinata ad adeguare la franchigia minima. Il progetto non è in vigore e non modifica attualmente la franchigia ordinaria di 300 franchi descritta qui. Un futuro importo o meccanismo di adeguamento potrà essere presentato come diritto vigente soltanto dopo la conclusione della procedura legislativa e la determinazione dell’entrata in vigore.
Limiti di questa panoramica
Non ogni prestazione medica è automaticamente rimborsata dall’assicurazione di base. La franchigia e l’aliquota percentuale presuppongono anzitutto una prestazione obbligatoria. Forme particolari di assicurazione, cure all’estero, assistenza reciproca internazionale, rapporti assicurativi di breve durata e programmi cantonali di prevenzione possono comportare ulteriori regole che devono essere verificate separatamente.
Domande frequenti
Qual è la partecipazione ordinaria massima di un adulto?
Con la franchigia ordinaria comprende 300 franchi di franchigia e al massimo 700 franchi di aliquota percentuale per anno civile. Possono aggiungersi un contributo ospedaliero e importi supplementari per determinati medicamenti.
I minorenni pagano una franchigia?
Non nella forma ordinaria. Pagano tuttavia un’aliquota percentuale limitata a 350 franchi e può essere scelta volontariamente una franchigia opzionale.
Qual è la franchigia opzionale massima per un adulto?
L’importo legale massimo è di 2 500 franchi. L’offerta concreta dipende dall’assicuratore e deve valere in tutto il Cantone.
È la data della fattura a determinare la franchigia?
No. È determinante la data della cura. Una fattura ricevuta più tardi è attribuita all’anno civile nel quale la cura ha avuto luogo.
Devo pagare 15 franchi supplementari al giorno in ospedale?
Di regola sì. I minorenni, i giovani adulti in formazione ai sensi della LAMal e le donne per le prestazioni esentate in ragione della maternità non devono in particolare pagare questo contributo.
Tutte le prestazioni durante la gravidanza sono esentate?
Le prestazioni specifiche di maternità sono esentate. Per le prestazioni generali in caso di malattia l’esenzione vale dalla tredicesima settimana di gravidanza fino a otto settimane dopo il parto.
Le vaccinazioni sono completamente gratuite?
Non necessariamente. Dal 2026 le vaccinazioni e le consulenze di cui all’articolo 12a OPre sono esenti da franchigia alle condizioni legali, ma resta dovuta l’aliquota percentuale del 10 per cento.
Perché un medicamento può comportare un’aliquota del 40 per cento?
Determinati medicamenti troppo costosi rispetto a preparati intercambiabili sono contrassegnati nell’elenco delle specialità. L’aliquota maggiorata può essere esclusa per motivi d’ordine medico dimostrabili.
L’aumento della franchigia minima è già stato deciso?
No. Il progetto presentato nel 2026 è stato posto in consultazione. La franchigia ordinaria degli adulti resta attualmente fissata a 300 franchi.
Come posso contestare una partecipazione ai costi errata?
Occorre dapprima chiedere all’assicuratore una decisione formale. È di regola possibile fare opposizione entro 30 giorni e poi ricorrere al tribunale cantonale delle assicurazioni competente.
Fonti
- Fedlex – LAMal, art. 64 (partecipazione ai costi): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/it#art_64
- Fedlex – OAMal, art. 93 (franchigie opzionali): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/it#art_93
- Fedlex – OAMal, art. 94 (adesione, uscita e cambiamento di franchigia): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/it#art_94
- Fedlex – OAMal, art. 95 (premi con franchigia opzionale): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/it#art_95
- Fedlex – OAMal, art. 103 (franchigia e aliquota percentuale): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/it#art_103
- Fedlex – OAMal, art. 104 (contributo ai costi di degenza ospedaliera): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/it#art_104
- Fedlex – OAMal, art. 104a (partecipazione ai costi particolare): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/it#art_104_a
- Fedlex – OPre, art. 12a (vaccinazioni profilattiche): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/it#art_12_a
- Fedlex – OPre, art. 38a (aliquota percentuale dei medicamenti): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/it#art_38_a
- Fedlex – LPGA, art. 51 (procedura semplificata): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/it#art_51
- Fedlex – LPGA, art. 52 (opposizione): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/it#art_52
- Fedlex – LPGA, art. 56 (diritto di ricorso): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/it#art_56
- Fedlex – LPGA, art. 57 (tribunale cantonale delle assicurazioni): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/it#art_57
- Fedlex – LPGA, art. 60 (termine di ricorso): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/it#art_60
- Ufficio federale della sanità pubblica – Premi e partecipazione ai costi: https://www.bag.admin.ch/it/assicurazione-malattie-premi-e-partecipazione-ai-costi
- Ufficio federale della sanità pubblica – Aliquota percentuale differenziata sui medicamenti: https://www.bag.admin.ch/it/aliquota-percentuale-differenziata-sui-medicamenti
- Ufficio federale della sanità pubblica – Vaccinazioni profilattiche: https://www.bag.admin.ch/it/vaccinazioni-profilattiche
- Ufficio federale della sanità pubblica – Modifica della LAMal: adeguamento della franchigia: https://www.bag.admin.ch/it/modifica-della-lamal-adeguamento-della-franchigia