Franchise und Selbstbehalt In Kraft
Wesentliche Fakten
| Punkt | Wert |
|---|---|
| Bestandteile der Kostenbeteiligung | Die gesetzliche Kostenbeteiligung besteht aus der jährlichen Franchise, grundsätzlich 10 Prozent Selbstbehalt auf den darüber liegenden Kosten und einem Beitrag an stationäre Spitalaufenthalte. |
| Ordentliche Franchise und Selbstbehaltsmaximum | Die ordentliche Franchise beträgt 300 Franken je Kalenderjahr; der Selbstbehalt ist auf 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder begrenzt. |
| Kinder ohne ordentliche Franchise | Für Kinder wird keine ordentliche Franchise erhoben, und für sie gilt die Hälfte des Selbstbehaltsmaximums für Erwachsene. |
| Familiengrenze bei ordentlicher Franchise | Mehrere beim gleichen Versicherer versicherte Kinder einer Familie zahlen zusammen höchstens die ordentliche Franchise und das Selbstbehaltsmaximum einer erwachsenen Person. |
| Wahlfranchisen für Erwachsene | Für Erwachsene und junge Erwachsene sind Wahlfranchisen von 500, 1 000, 1 500, 2 000 und 2 500 Franken vorgesehen. |
| Wahlfranchisen für Kinder | Für Kinder sind Wahlfranchisen von 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken vorgesehen. |
| Wechsel der Franchise | Eine höhere Franchise kann nur auf Beginn eines Kalenderjahres gewählt werden; der Wechsel zu einer tieferen Franchise erfolgt unter Einhaltung der gesetzlichen Fristen auf das Jahresende. |
| Höchstrabatt bei Wahlfranchise | Die jährliche Prämienreduktion darf höchstens 70 Prozent des zusätzlichen Kostenrisikos aus der höheren Franchise betragen. |
| Mindestprämie bei Wahlfranchise | Trotz Wahlfranchise muss der Versicherer mindestens 50 Prozent der ordentlichen Prämie mit Unfalldeckung für die betreffende Altersgruppe und Prämienregion erheben. |
| Massgebendes Datum und Versichererwechsel | Für Franchise und Selbstbehalt zählt das Behandlungsdatum; bei einem unterjährigen Versichererwechsel muss der neue Versicherer bereits belastete Beträge anrechnen. |
| Spitalbeitrag | Der Spitalbeitrag beträgt 15 Franken pro Tag; ausgenommen sind insbesondere Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung und Frauen bei kostenbeteiligungsfreien Mutterschaftsleistungen. |
| Kostenbeteiligung bei Mutterschaft | Für besondere Mutterschaftsleistungen sowie für allgemeine Leistungen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Niederkunft darf keine Kostenbeteiligung erhoben werden. |
| Franchisenbefreiung für Impfungen | Seit dem 1. Januar 2026 wird auf den von Artikel 12a KLV erfassten Impfungen und Impfberatungen unter den gesetzlichen Voraussetzungen keine Franchise erhoben; der Selbstbehalt bleibt geschuldet. |
| Erhöhter Arzneimittel-Selbstbehalt | Für Arzneimittel, deren Preis den gesetzlichen Grenzwert überschreitet, kann der Selbstbehalt 40 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten betragen. |
| Medizinische Ausnahme beim Arzneimittel-Selbstbehalt | Der erhöhte Selbstbehalt entfällt, wenn die ausdrückliche Verschreibung oder der Verzicht auf eine Substitution nachweisbar medizinisch begründet ist. |
| Anrechnung des erhöhten Selbstbehalts | Vom Betrag über dem gesetzlichen Selbstbehaltsansatz wird nur die Hälfte an das jährliche Selbstbehaltsmaximum angerechnet. |
| Franchisenrevision noch nicht in Kraft | Die im März 2026 eröffnete Revision zur Anpassung der Mindestfranchise ist ein Vernehmlassungsentwurf. |
| Verfügung verlangen | Bei Uneinigkeit über eine formlose Abrechnung kann die betroffene Person vom Versicherer eine Verfügung verlangen. |
| Einsprachefrist | Gegen eine Verfügung ist grundsätzlich innert 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache möglich. |
| Beschwerderecht | Gegen Einspracheentscheide sowie bei unrechtmässigem Nichterlass einer Verfügung oder eines Einspracheentscheids ist grundsätzlich Beschwerde möglich. |
| Kantonales Versicherungsgericht | Jeder Kanton bestellt ein Versicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung. |
| Beschwerdefrist | Die Beschwerde ist grundsätzlich innerhalb von 30 Tagen nach Eröffnung des Einspracheentscheids oder der nicht einsprachefähigen Verfügung einzureichen. |
Wie die Kostenbeteiligung aufgebaut ist
Versicherte beteiligen sich an den von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen. Die gesetzliche Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag, der Franchise, und grundsätzlich 10 Prozent der Kosten oberhalb der Franchise, dem Selbstbehalt. Hinzu kommt bei einem stationären Spitalaufenthalt grundsätzlich ein täglicher Spitalbeitrag. Prämien sind davon getrennt.
Für Erwachsene beträgt die ordentliche Franchise 300 Franken je Kalenderjahr. Der ordentliche Selbstbehalt ist auf 700 Franken pro Kalenderjahr begrenzt. Wer die ordentliche Franchise hat und nur Leistungen mit dem normalen Selbstbehalt bezieht, trägt damit höchstens 1 000 Franken aus Franchise und Selbstbehalt; ein allfälliger Spitalbeitrag kommt zusätzlich hinzu.
Für Kinder wird keine ordentliche Franchise erhoben. Ihr jährlicher Höchstbetrag des Selbstbehalts beträgt 350 Franken. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, begrenzt das KVG ihre gemeinsame ordentliche Kostenbeteiligung auf die Franchise und den Höchstbetrag des Selbstbehalts einer erwachsenen Person.
Welches Datum zählt
Franchise und Selbstbehalt werden pro Kalenderjahr berechnet. Massgebend ist das Behandlungsdatum, nicht der Zeitpunkt, an dem die Rechnung eintrifft oder bezahlt wird. Bei einer Behandlung über den Jahreswechsel können deshalb Kostenbeteiligungen in zwei Kalenderjahren anfallen.
Bei einem Wechsel des Versicherers während des Kalenderjahres muss der neue Versicherer bereits in Rechnung gestellte Franchise- und Selbstbehaltsbeträge anrechnen. Versicherte müssen die nötigen Nachweise beibringen, wenn noch keine Beträge in Rechnung gestellt worden sind.
Wahlfranchisen
Statt der ordentlichen Franchise können Erwachsene und junge Erwachsene eine Franchise von 500, 1 000, 1 500, 2 000 oder 2 500 Franken wählen. Für Kinder sind Wahlfranchisen von 100, 200, 300, 400, 500 oder 600 Franken vorgesehen. Versicherer müssen nicht jede Stufe anbieten und dürfen für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Angebote führen; ihr Angebot muss jedoch für den ganzen Kanton gelten.
Eine höhere Franchise kann nur auf Beginn eines Kalenderjahres gewählt werden. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise erfolgt unter Einhaltung der gesetzlichen Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres. Bei einem unterjährigen Versichererwechsel bleibt eine gewählte Franchise grundsätzlich bestehen, sofern der neue Versicherer diese Versicherungsform führt.
Die Prämienermässigung ist nicht beliebig hoch: Sie darf je Kalenderjahr höchstens 70 Prozent des zusätzlichen Kostenrisikos betragen, das die versicherte Person mit der höheren Franchise übernimmt. Eine hohe Franchise ist deshalb keine sichere Ersparnis; sie verschiebt einen grösseren Teil möglicher Behandlungskosten auf die versicherte Person.
Für Kinder mit Wahlfranchise gilt eine besondere Familiengrenze. Sind mehrere Kinder derselben Familie beim gleichen Versicherer versichert, darf ihre gemeinsame Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrags je Kind aus Wahlfranchise und Selbstbehalt nicht überschreiten. Bei unterschiedlichen Wahlfranchisen legt der Versicherer die Höchstbeteiligung fest.
Spitalbeitrag
Der Beitrag an die Kosten eines stationären Spitalaufenthalts beträgt 15 Franken pro Tag. Für den Austrittstag und tariflich bestimmte Urlaubstage wird er nicht erhoben. Ebenfalls befreit sind Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung sowie Frauen für Leistungen, bei denen die Kostenbeteiligung wegen Mutterschaft entfällt. Franchise und Selbstbehalt können bei einer stationären Behandlung zusätzlich anfallen, soweit keine Ausnahme greift.
Mutterschaft und Schwangerschaft
Für die besonderen Mutterschaftsleistungen nach KVG, darunter die gesetzlich umschriebenen Kontrollen, Geburtshilfe und Stillberatung, darf keine Kostenbeteiligung erhoben werden. Zudem entfällt die Kostenbeteiligung für allgemeine Leistungen bei Krankheit ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen danach. Die konkrete Einordnung einer Leistung ist anhand der Rechnung und der gesetzlichen Leistungskategorie zu prüfen.
Impfungen seit 2026
Auf den von Artikel 12a KLV erfassten Impfungen und Impfberatungen wird seit dem 1. Januar 2026 keine Franchise erhoben, sofern die Voraussetzungen des nationalen Präventionsprogramms erfüllt sind. Der normale Selbstbehalt von 10 Prozent bleibt geschuldet. Beruflich oder reisemedizinisch veranlasste Impfungen werden von der Grundversicherung grundsätzlich nicht übernommen. Auch die Voraussetzungen der Spezialitätenliste und die besonderen Limitierungen müssen eingehalten sein.
Erhöhter Selbstbehalt bei Arzneimitteln
Für bestimmte in der Spezialitätenliste aufgeführte Arzneimittel beträgt der Selbstbehalt 40 statt 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten. Betroffen sein können Originalpräparate, Generika, Co-Marketing-Arzneimittel, Referenzpräparate und Biosimilars, wenn ihr Fabrikabgabepreis den gesetzlichen Grenzwert überschreitet. Massgebend ist die aktuelle Kennzeichnung in der Spezialitätenliste.
Der erhöhte Selbstbehalt entfällt insbesondere, wenn eine Ärztin, ein Arzt, eine Chiropraktorin oder ein Chiropraktor nachweisbar aus medizinischen Gründen ausdrücklich das betroffene Präparat verschreibt oder die Apotheke eine Substitution nachweisbar aus medizinischen Gründen ablehnt. Leistungserbringer müssen über austauschbare günstigere Präparate und einen erhöhten Selbstbehalt informieren.
Bei einem Selbstbehalt von 40 Prozent wird der über den normalen Ansatz hinausgehende Teil nur zur Hälfte an das gesetzliche Selbstbehaltsmaximum angerechnet. Deshalb kann der tatsächlich bezahlte Selbstbehalt bei solchen Arzneimitteln höher als 700 Franken für Erwachsene beziehungsweise 350 Franken für Kinder ausfallen. Sobald der anrechenbare Höchstbetrag erreicht ist, wird kein weiterer Selbstbehalt erhoben.
Unfall und andere Kostenträger
Werden Unfallfolgen über die Grundversicherung abgerechnet, gelten Franchise und Selbstbehalt ebenfalls. Trägt dagegen eine Unfallversicherung nach UVG oder ein anderer Sozialversicherungsträger die Kosten, richtet sich die Beteiligung nach dessen Rechtsgrundlagen; die KVG-Kostenbeteiligung darf nicht schematisch übertragen werden.
Rechnung bestreiten
Wer mit einer formlosen Abrechnung der Kostenbeteiligung nicht einverstanden ist, kann vom Krankenversicherer eine schriftliche Verfügung verlangen. Gegen eine Verfügung kann grundsätzlich innert 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Gegen den Einspracheentscheid oder bei unrechtmässiger Rechtsverweigerung steht grundsätzlich die Beschwerde an das zuständige kantonale Versicherungsgericht offen; die Beschwerdefrist beträgt in der Regel 30 Tage. Massgeblich sind die konkrete Verfahrenslage und die Rechtsmittelbelehrung.
Geplante Franchisenrevision
Der Bundesrat hat im März 2026 eine Änderung des KVG zur Anpassung der Mindestfranchise in die Vernehmlassung geschickt. Dieser Entwurf ist nicht in Kraft und ändert die hier dargestellte ordentliche Franchise von 300 Franken derzeit nicht. Ein künftiger Betrag oder Anpassungsmechanismus darf erst nach Abschluss des Gesetzgebungsverfahrens und festgelegtem Inkrafttreten als geltendes Recht dargestellt werden.
Grenzen dieses Überblicks
Nicht jede medizinische Leistung wird von der Grundversicherung übernommen. Franchise und Selbstbehalt setzen eine Pflichtleistung voraus. Besondere Versicherungsformen, Behandlungen im Ausland, internationale Leistungsaushilfe, zeitlich kurze Versicherungsverhältnisse sowie kantonale Präventionsprogramme können zusätzliche Regeln auslösen und müssen im Einzelfall geprüft werden.
Häufige Fragen
Wie hoch ist die maximale normale Kostenbeteiligung für Erwachsene?
Mit der ordentlichen Franchise beträgt sie 300 Franken Franchise plus höchstens 700 Franken Selbstbehalt pro Kalenderjahr. Ein Spitalbeitrag und Mehrbeträge bei Arzneimitteln mit erhöhtem Selbstbehalt können zusätzlich anfallen.
Müssen Kinder eine Franchise bezahlen?
Bei der ordentlichen Versicherungsform nicht. Für Kinder gilt aber ein Selbstbehalt bis 350 Franken; freiwillig kann eine Kinder-Wahlfranchise vereinbart werden.
Welche Wahlfranchise ist für Erwachsene maximal möglich?
Die höchste gesetzliche Wahlfranchise beträgt 2 500 Franken. Ob und welche Wahlfranchisen ein Versicherer anbietet, ergibt sich aus seinem kantonsweit geltenden Angebot.
Zählt für die Franchise das Rechnungsdatum?
Nein. Massgebend ist das Datum der Behandlung. Eine später eingegangene Rechnung wird dem Kalenderjahr der Behandlung zugeordnet.
Muss ich im Spital zusätzlich 15 Franken pro Tag bezahlen?
Grundsätzlich ja. Ausgenommen sind insbesondere Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung und Frauen bei den gesetzlich kostenbeteiligungsfreien Mutterschaftsleistungen.
Sind Leistungen während der Schwangerschaft immer kostenbeteiligungsfrei?
Besondere Mutterschaftsleistungen sind kostenbeteiligungsfrei. Für allgemeine Krankheits- und Pflegeleistungen entfällt die Beteiligung ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Niederkunft.
Sind Impfungen vollständig kostenlos?
Nicht generell. Für die von Artikel 12a KLV erfassten Impfungen und Beratungen entfällt seit 2026 unter den gesetzlichen Voraussetzungen die Franchise, der Selbstbehalt von 10 Prozent bleibt aber geschuldet.
Warum kann ein Medikament 40 Prozent Selbstbehalt auslösen?
Bestimmte zu teure Arzneimittel werden in der Spezialitätenliste mit erhöhtem Selbstbehalt gekennzeichnet. Bei nachweisbaren medizinischen Gründen für das Präparat kann der erhöhte Satz entfallen.
Ist die Erhöhung der Mindestfranchise bereits beschlossen?
Nein. Die 2026 eröffnete Revision befindet sich in der Vernehmlassung. Für Erwachsene gilt derzeit weiterhin die ordentliche Franchise von 300 Franken.
Wie kann ich eine falsche Kostenbeteiligung anfechten?
Verlangen Sie zunächst eine schriftliche Verfügung des Versicherers. Dagegen ist grundsätzlich innert 30 Tagen Einsprache möglich; danach kann Beschwerde beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht erhoben werden.
Quellen
- Fedlex – KVG, Art. 64 (Kostenbeteiligung): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de#art_64
- Fedlex – KVV, Art. 93 (wählbare Franchisen): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/de#art_93
- Fedlex – KVV, Art. 94 (Bei- und Austritt, Wechsel der Franchise): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/de#art_94
- Fedlex – KVV, Art. 95 (Prämien bei Wahlfranchisen): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/de#art_95
- Fedlex – KVV, Art. 103 (Franchise und Selbstbehalt): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/de#art_103
- Fedlex – KVV, Art. 104 (Spitalbeitrag): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/de#art_104
- Fedlex – KVV, Art. 104a (besondere Kostenbeteiligung): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/de#art_104_a
- Fedlex – KLV, Art. 12a (prophylaktische Impfungen): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/de#art_12_a
- Fedlex – KLV, Art. 38a (Selbstbehalt bei Arzneimitteln): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/de#art_38_a
- Fedlex – ATSG, Art. 51 (formloses Verfahren): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_51
- Fedlex – ATSG, Art. 52 (Einsprache): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_52
- Fedlex – ATSG, Art. 56 (Beschwerderecht): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_56
- Fedlex – ATSG, Art. 57 (kantonales Versicherungsgericht): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_57
- Fedlex – ATSG, Art. 60 (Beschwerdefrist): https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_60
- Bundesamt für Gesundheit – Prämien und Kostenbeteiligung: https://www.bag.admin.ch/de/krankenversicherung-praemien-und-kostenbeteiligung
- Bundesamt für Gesundheit – Differenzierter Selbstbehalt bei Arzneimitteln: https://www.bag.admin.ch/de/differenzierter-selbstbehalt-bei-arzneimitteln
- Bundesamt für Gesundheit – Kostenübernahme bei prophylaktischen Impfungen: https://www.bag.admin.ch/de/prophylaktische-impfungen
- Bundesamt für Gesundheit – KVG-Änderung: Anpassung der Franchise: https://www.bag.admin.ch/de/kvg-aenderung-anpassung-der-franchise